SIBO-Test: Viele Falschdiagnosen und Probleme

Die gängige Praxis eine SIBO (Dünndarmfehlbesiedlung) zu diagnostizieren besteht in einem Atemgastest mit Glucose oder Lactulose. Natürlich verlässt man sich als Betroffener erstmal auf das Testergebnis und da wir alle quasi noch im Nebel stochern, was das Thema SIBO angeht, sind Falschdiagnosen und Fehlinterpretationen nicht ausgeschlossen. Ich bin aufgrund eines Testverlaufs skeptisch geworden und habe begonnen, tiefer zu graben. Tatsächlich zeigt die wissenschaftliche Datenlage sonnenklar: Beide Testformen sind sehr fehleranfällig und können zu Falschdiagnosen führen. Nach intensiven Recherchen in der aktuellen Studienlandschaft beleuchte ich für dich den aktuellen Kenntnisstand zum SIBO-Test. Atemtests allein sind leider nicht der Weisheit letzter Schluss und allgemein wirft die Forschung zu SIBO mehr ungeklärte Fragen als valide Ergebnisse auf. 

1. SIBO-Test: Welche Tests gibt es und wie zuverlässig sind sie?

1. 1. Goldstandard: Das Dünndarm-Aspirat

Der wissenschaftliche „Goldstandard”, um eine SIBO zu diagnostizieren, ist die Entnahme von Flüssigkeit aus dem Dünndarm, um daraus Bakterien zu kultivieren und zu „zählen”. Meist gelten > 10^5/ml als SIBO. Es gibt die Möglichkeit des Jejunal-Aspirats, das nur Flüssigkeit bis zum mittleren Dünndarm entnimmt, was dann wieder zu ungenau ist. Bei einer vollständigen Dünndarmspiegelung, die nötig wäre, um eine tief sitzende SIBO zu diagnostizieren, wird die Sonde bis etwa zur Ileozökalklappe eingeführt. *

Probleme:

• Der Eingriff ist extrem invasiv, kann zu Verletzungen und überhaupt erst zu einer SIBO führen, wenn es zu Verunreinigungen kommt. Das kann bereits durch die Mundflora geschehen

• Die Proben selbst sind sehr anfällig für Kontamination, was das Ergebnis auch verfälschen kann

• Eine Studie ergab, dass diese Vorgehensweise eine Kontaminationsrate von 19,6 % aufweist, was das Fehlen eines echten Goldstandardtests für die Diagnose von SIBO unterstreicht. Darüber hinaus deuten Studien darauf hin, dass nicht alle Bakterien kultivierbar sind. Kommerzielle mikrobiologische Labore sind nicht in der Lage, methanogene Archaea zu kultivieren, weshalb die Dünndarmaspiration nicht zur Diagnose von IMO verwendet werden kann *

• Die Dünndarm-Aspiration ist sehr teuer und kaum ein Gastroenterologe ist im Besitz der nötigen Gerätschaften. Ich habe in Deutschland geschaut und scheinbar gibt es nur drei gastroenterologische Praxen, die dazu in der Lage sind

1. 2. Lactulose vs. Glucose: Zwei SIBO-Tests und viele Fallstricke

1. 2. 1. Der Lactulose-Atemtest: Empfohlen und sehr fehleranfällig

Der Lactulose-Atemtest ist das am häufigsten empfohlene und eingesetzte Verfahren zur Diagnose von SIBO. Lactulose ist ein synthetisches Disaccharid, das unser Dünndarm nicht verdauen kann. Es passiert ihn im Normalfall unverändert und gelangt schließlich in den Dickdarm, wo Bakterien es schließlich fermentieren. Nach der Einnahme von 10 g Lactulose wird über drei Stunden die Konzentration von Wasserstoff (H₂) und Methan (CH₄) in der Ausatemluft gemessen. Ein früher Anstieg >20 ppm vor Minute 90 gilt gemeinhin als Hinweis auf SIBO.

Probleme

• Orozökale Transitzeit (OCTT): Die Orozökale Transitzeit von Lactulose (Zeitspanne vom Mund bis zum Dickdarm) bei Gesunden liegt typischerweise zwischen 30 und 140 Minuten, mit einem Durchschnitt von 70 – 90 Minuten. An anderer Stelle ist auch von 60 – 90 Minuten die Rede oder von einem Durchschnitt von 72 Minuten. Du siehst jedenfalls, dass das bereits sehr zeitig ist. Bei Menschen mit Reizdarm oder beschleunigter Passage erreicht die Lactulose in der Regel sehr früh den Dickdarm. Das führt zu einem frühen Gasanstieg lange vor 90 Minuten, der dann fälschlicherweise als SIBO interpretiert wird. In einer Studie hatten bei 88 % der positiven Testergebnisse bereits ≥ 5 % der Lactulose den Blinddarm erreicht, was ein Zeichen dafür ist, dass der Anstieg höchstwahrscheinlich durch Fermentation im Dickdarm verursacht wurde und nicht durch SIBO **

• Dosisabhängigkeit: Studien zeigen, dass höhere Lactulosemengen (z. B. 16 g statt 10 g) deutlich häufiger positiv anschlagen, ohne dass tatsächlich mehr Dünndarmbakterien vorhanden sind. Achte also auf die Menge der Lösung, die beim Test dabei ist

• Unterscheidung schwer: Gasbildung durch Dickdarmflora lässt sich zeitlich nicht immer sauber von einer Dünndarm-Fermentation abgrenzen. Siehe OCTT. Gerade im Bereich von 70 – 120 Minuten wird das schwammig

• Kolonfermentation: Studien zeigen, dass bei 30 – 40 % der Gesunden ein früher Wasserstoff-Anstieg gemessen wird, ohne dass eine SIBO vorliegt. Die Rate der falsch-positiven Testergebnisse ist daher hoch ***

• Auszug aus einer kritischen Bewertung zur SIBO-Hypothese: „Der Lactulose-Wasserstoff-Atemtest, der ursprünglich als Maß, wenn auch unvollkommen, der orocäkalen Transitzeit eingeführt wurde, ist inzwischen in das diagnostische Arsenal von SIBO eingetreten. Seine Anwendung auf klinische Bedingungen, die weit vom klinischen Spektrum von Maldigestion und Malabsorption entfernt sind, führte zu einer dramatischen Veränderung im Konzept von SIBO, das nun nicht auf der Grundlage von Störungen der Mikrobiom-Host-Wechselwirkungen definiert wurde, sondern auf den Ergebnissen eines Tests, der für diese Indikation kaum validiert worden war.” **** Das erinnert mich irgendwie an den PCR-Test …

• „Heute kann die regelmäßige Anwendung des Laktulose-Atemtests in der klinischen Praxis zur Beurteilung von Symptomen bei Patienten mit Verdacht auf funktionelle gastrointestinale Störungen nicht empfohlen werden. Es bleibt zu hoffen, dass der derzeit gelegentlich missbräuchliche Einsatz von Wasserstoff-Atemtests in Zukunft in eine korrekte klinische und wissenschaftliche Nutzung überführt werden kann.” *****

Kurz gesagt: Der Lactulose-Test gilt in der Wissenschaft als sehr sensibel, misst aber oft eher die Transitgeschwindigkeit und auch Gase, die an anderer Stelle im Verdauungstrakt entstehen, als den bakteriellen Zustand im Dünndarm. Einen sehr schnellen Transit der Lactulose hatte auch der Test, den du auf dem Bild siehst. Zsätzlich zu den anderen Faktoren fehöt auch noch der klassische doppel-Peak.

1. 2. 2. Glucose-Atemtest: Spezifischer, aber eher ungeeignet

Der Glucose-Atemtest wird als zuverlässiger angesehen, da Glucose schon im proximalen Dünndarm (oberen Dünndarm) resorbiert wird. Das macht ihn spezifischer, denn wenn ein Gasanstieg sichtbar wird, stammt er höchstwahrscheinlich aus dem Dünndarm. Meta-Analysen zeigen Spezifitäten um 83 % im Gegensatz zu ca. 70 % bei Lactulose. Falsch-positive Ergebnisse sind viel seltener.

Probleme

• Der Glucose-Atemtest erfasst nur den oberen Dünndarm

• Überwucherungen im unteren Dünndarm bleiben so unentdeckt, weil dort keine Glucose mehr ankommt. Dadurch kann der Glucose-Test falsch negative Ergebnisse liefern, selbst wenn eine bakterielle Fehlbesiedlung tatsächlich vorliegt

Kurz gesagt: Der Glucose-Test gilt in der Wissenschaft als spezifischer und weniger sensitiv als Lactulose, ist aber nicht geeignet, um eine tiefer liegende SIBO zu diagnostizieren.

1. 2. 3. Fazit zum Lactulose- und Glucose-Atemtest bei SIBO

• Lactulose: Sensitiv, aber viele falsch positive Ergebnisse durch potenziell schnelle Transitzeit

• Glucose: Sehr spezifisch, aber übersieht Befunde im unteren Dünndarm

• Studien zeigen, dass bei Reizdarm-Patienten der Lactulose-Test deutlich häufiger positiv ausfällt als Glucose und zwar mit bis zu 10-fach höheren Raten ******

• Kein Test ist perfekt und beide müssen immer kritisch und auch im Verbund mit Symptomen und Begleiterscheinungen interpretiert werden

1. 3. Methan: Ein positiver Test bedeutet nicht gleich SIBO

Die Messungen von Methan (Methan-SIBO oder IMO / Intestinal Methanogen Overgrowth) bringen weitere Komplexität ins Spiel. Man ging lange davon aus, dass Methan auf eine bakterielle Überwucherung im Dünndarm hindeutet. Heute weiß man:

• Methanogene sind keine Bakterien, sondern Archaeen, vor allem Methanobrevibacter smithii

• Methanogene können an verschiedenen Orten im Körper vorkommen:
  • Dünndarm: Seltener als gedacht
  • Dickdarm: „Hauptsitz”
  • Mundraum / Zähne: Bei Parodontitis, Ablagerungen oder auch im Mund-Mikrobiom
  • Speiseröhre: Auch hier konnten sie in Studien nachgewiesen werden. Man vermutet einen Transit durch den Mund

Das bedeutet: Ein positiver Methanwert kann entstehen, ohne dass tatsächlich eine SIBO vorliegt. Häufig handelt es sich eher um eine IMO, die nicht auf eine Übersiedelung im Dünndarm, sondern im Dickdarm zurückzuführen ist. *******

Methanobrevibacter smithii ist zudem nicht per se schädlich, sondern ein essentielles Mitglied im menschlichen Mikrobiom. Zu seinen Aufgaben gehören: 

• Wasserstoffentfernung: Methanobrevibacter smithii entgiftet den durch bakterielle Fermentation produzierten Wasserstoff, indem es ihn in Methan umwandelt. Das verhindert eine Wasserstoffansammlung, die sonst die effiziente Fermentation von Polysacchariden in der Nahrung hemmen könnte

• Energiegewinnung und metabolischer Einfluss: Durch die Ermöglichung einer vollständigeren Verdauung komplexer Kohlenhydrate ermöglicht M. smithii eine höhere Kaloriengewinnung aus der Nahrung. Studien an Mäusen zeigten, dass es direkt die Kalorienausbeute und den Körperfettanteil beeinflusst, was vor dem Hintergrund von Adipositas interessant ist

• Mikrobielle Interaktionen: M. smithii tritt häufig zusammen mit faserabbauenden und Propionat-produzierenden Bakterien auf, wodurch die allgemeine Darmfunktion und die metabolische Leistung verbessert werden ********

• Auszug aus einer kritischen Bewertung zur SIBO-Hypothese: „Methanogene, wie Methanobrevibacter smithii, werden in den meisten gesunden Kontrollen gefunden, typischerweise im Dickdarm. Daher ist es unmöglich zu wissen, woher Methan kommt, wenn es bei einem Atemtest entdeckt wird.” ** ****

Es kann sein, dass der Lactulose-Atemtest, wie beim Wasserstoff auch, bereits Methan-Produktion aus dem Dickdarm registriert und diese fälschlicherweise als SIBO ausgibt. 

2. Weitere Quellen für fehlerhafte SIBO-Tests

• Unzureichendes Fasten vor dem Test: Bei den gängigen Tests sind am Tag vor der Probenentnahme Reis und Weißbrot erlaubt. Diese Kohlenhydrate können aber vor allem bei einer Dysbiose im Dickdarm stark fermentiert werden, so dass sich entsprechende Gase bilden, die auch am nächsten Tag noch nachweisbar sind und die Werte erhöhen

• Mundflora: Die schon beim Start des Tests die Gase verfälscht

• Variierende Cut-Offs: Es gibt in der Wissenschaft keinen so richtig einheitlichen Konsens, ab wann Wasserstoff und Methan wirklich positiv sind. Man hat sich letztlich auf alles > 20 ppm und > 10 ppm geeinigt, doch wir wissen ja, dass Wissenschaft nur der Status Quo ist, bis eine neue Erkenntnis kommt. Fakt ist aber auch, dass bei manchen Menschen gar kein Methan im Atemgastest nachweisbar ist

3. Deshalb sind die Symptome ein entscheidender Faktor

Ein positiver Atemtest allein reicht nicht, um SIBO sicher zu diagnostizieren. Denn viele der typischen Beschwerden können auch ganz andere Ursachen haben:

• Blähungen & Bauchschmerzen: „Reizdarm”, Nahrungsmittelintoleranzen (Fruktose, Laktose), Stress, Verwachsungen, Divertikel

• Durchfall: Kann infektiös, entzündlich, durch Dysbiose oder funktionell bedingt sein

• Verstopfung: Oft stärker mit IMO assoziiert, aber auch ohne jede Fehlbesiedlung möglich (Stress, Nervenschäden, Dysbiose, Vagusnerv-Störung, HWS, etc.)

• Müdigkeit, Brain Fog: Unspezifisch, kann von Ernährung, Schilddrüse, Dysbiose oder anderen Faktoren kommen

• Nährstoffmängel: Bei der heutigen Ernährung und dem Abnehmen der Nährstoffe in der Nahrung generell eher die Regel als die Ausnahme

Der Atemgastest allein darf also nicht über Therapieentscheidungen bestimmen. Ein positiver Lactulose-Test beispielsweise ohne Beschwerden ist meist nicht klinisch relevant. Viel entscheidender ist die Symptom-Konstellation: Wie passen Testergebnis, Beschwerden und klinisches Bild zusammen? Führende Zentren (z. B. Mayo Clinic) betonen, dass Atemtests nur im Zusammenspiel mit klinischen Symptomen aussagekräftig sind.

3. 1. Typische Symptome bei SIBO:

• Aufgeblähter und schmerzender Oberbauch (oberhalb des Bauchnabels)
• Malabsorption und Nährstoffmängel (B12, Eisen)
• Blähungen, Bauchschmerzen, Druckgefühl
• Durchfall oder Verstopfung
• Völlegefühl
• Aufstoßen

Das große Problem hierbei ist jedoch auch, dass diese Beschwerden unspezifisch sind und sich mit Reizdarmsyndrom, Dysbiose, Fruktosemalabsorption oder funktionellen Störungen überschneiden. Studien zeigen, dass viele Reizdarmpatienten im Lactulose-Test positiv sind (3 x mehr als gesunde Probanden), ohne eine SIBO zu haben. *********

In der wissenschaftlichen Literatur ließt man sehr häufig, dass vor allem vor Antibiotika-Therapien nur aufgrund eines positiven Tests gewarnt wird. Tatsächlich ist so, dass es sehr viele unnötige Behandlungen, vor allem auch wegen falsch-positiver Tests, gibt. Überdiagnosen und unnötige Therapien sind also leider häufig.

4. Wie mit den Ergebnissen vom SIBO-Atemtest umgehen?

Das ist tatsächlich eine schwierige Frage und ein weiteres Fragezeichen auf dem doch sehr unklaren SIBO-Spielfeld. Nachdem ich mich in ziemlich viele Studien reingefuchst habe muss ich sagen, dass ich jetzt sehr viel skeptischer bin, was die Ergebnisse und vor allem die angebliche Häufigkeit von SIBO (70 – 80% der Reizdarmpatienten …) angeht.

Letztlich geht es darum, sehr gut auf den Körper, die Symptome und vor allem auch den Verlauf des Tests zu achten. Anzeichen, dass der Test falsch-positiv sein könnte:

• Flotter Durchmarsch der Lactulose: Wenn du schon nach weniger als einer Stunde ein Grummeln im Darm gemerkt hast, gefolgt von sich langsam aufbauendem Stuhldrang, der dich z. B. bei Minute 90 auf die Toilette geschickt hat, dann ist das ein starkes Zeichen dafür, dass die Transitzeit super flott ging. Zeigt der Test dann z. B. bei Minute 70 eine ansteigende Kurve, ist das nicht mehr eindeutig eine SIBO und viel eher keine

• Klassischer doppel-Peak fehlt: Normalerweise zeigt der Lactulose-Test bei SIBO eine Doppelspitze. Bleibt diese aus und steigt die Kurve später langsam mit nur einer Spitze an, ist das Ergebnis nicht ganz eindeutig. Vor allem nicht in Kombination mit einer schnellen Darmentleerung. Tatsächlich ist diese wichtige Doppelspitze laut Studien eher selten der Fall

• Keinerlei Reaktion auf die Lactulose. Keine Blähungen oder Bauchschmerzen. Dass sie abführt, ist normal

5. Zusammenfassung: Was bedeutet das für die Praxis?

• Der Lactulose-Atemtest ist sensitiv, aber unspezifisch und es gibt eine hohe Rate falsch-positiver Ergebnisse

• Der Glucose-Atemtest ist spezifischer, aber über­sieht tiefer liegende SIBO

• Methanmessung ist störanfällig: Methanogene können überall im Verdauungstrakt vorkommen und die Ergebnisse verfälschen

• Symptome + Kontext sind entscheidend: Nur wenn die Testung zu den Beschwerden und zur Krankengeschichte passt, ergibt sich ein schlüssiges Bild

• Keine Probleme mit FODMAPs: Es ist unwahrscheinlich, dass eine SIBO vorliegt, wenn du alles essen kannst, aber teild mit Blähungen reagierst. Auch, wenn der Atemgastest etwas anderes sagt, kann das eine Dysbiose im Dickdarm sein

6. Fazit SIBO-Test: Falschdiagnosen sind häufig

Der SIBO-Test kann Hinweise geben – durchaus auch eindeutige – doch er ist nicht immer der Weisheit letzter Schluss, sehr fehleranfällig und ersetzt keine ganzheitliche Diagnostik. Wer ihn isoliert betrachtet, läuft Gefahr, sich in unnötige Therapien zu begeben. Besonders beim Lactulose-Test und hinsichtlich einer Methan-SIBO. Wichtig ist, die Ergebnisse immer in den Kontext der Symptome zu stellen. So lassen sich Fehldiagnosen vermeiden und Wege finden, die wirklich weiterhelfen. Die Wissenschaft ist hier noch lange nicht am Ende der Fahnenstange angekommen und es herrscht bei weitem kein Konsens über den aktuellen Status Quo. 

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*Pros and Cons of Breath Testing for Small Intestinal Bacterial Overgrowth and Intestinal Methanogen Overgrowth

**An updated appraisal of the SIBO hypothesis and the limits of breath testing

  Pros and Cons of Breath Testing for Small Intestinal Bacterial Overgrowth and Intestinal Methanogen Overgrowth

 Critical appraisal of the SIBO hypothesis and breath testing: A clinical practice update endorsed by the European society of neurogastroenterology and motility (ESNM) and the American neurogastroenterology and motility society (ANMS)

CRITICAL APPRAISAL OF THE SIBO HYPOTHESIS AND BREATH TESTING: A CLINICAL PRACTICE UPDATE ENDORSED BY THE EUROPEAN SOCIETY OF NEUROGASTROENTEROLOGY AND MOTILITY (ESNM) AND THE AMERICAN NEUROGASTROENTEROLOGY AND MOTILITY SOCIETY (ANMS)

***Small Intestinal Bacterial Overgrowth Breath Testing in Gastroenterology: Clinical Utility and Pitfalls

****CRITICAL APPRAISAL OF THE SIBO HYPOTHESIS AND BREATH TESTING: A CLINICAL PRACTICE UPDATE ENDORSED BY THE EUROPEAN SOCIETY OF NEUROGASTROENTEROLOGY AND MOTILITY (ESNM) AND THE AMERICAN NEUROGASTROENTEROLOGY AND MOTILITY SOCIETY (ANMS)

*****Use and abuse of hydrogen breath tests

******The prevalence of small intestine bacterial overgrowth in irritable bowel syndrome is much higher with lactulose than glucose breath test: Results of a retrospective monocentric study

*******Critical appraisal of the SIBO hypothesis and breath testing: A clinical practice update endorsed by the European society of neurogastroenterology and motility (ESNM) and the American neurogastroenterology and motility society (ANMS)

********Genomic and metabolic adaptations of Methanobrevibacter smithii to the human gut

          Methanobrevibacter smithii cell variants in human physiology and pathology: A review

*********The prevalence of small intestine bacterial overgrowth in irritable bowel syndrome is much higher with lactulose than glucose breath test: Results of a retrospective monocentric study

          Hydrogen and Methane-Based Breath Testing in Gastrointestinal Disorders: The North American   Consensus

FAQ: Häufige Fragen zum SIBO-Test